新生儿药物分解错误的起源和解决方案。
摘要来源:
am J Health Syst Pharm。 2010年1月1日; 67(1):49-57。 PMID: 200444369“亚伯拉罕
文章隶属关系:jason b sauberan
摘要:
目的: 五个相似的声音,相似,新生儿药物,新生儿分类的错误及其分辨率及其分辨率及其解决方案及其解决方案。 class =“ sub_abstract_label”>摘要: 在2008年,在我们的机构发生了五种情况,其中有五种相似或类似的新生儿药物分解错误。在五个病例中的四例中,新生儿与成人或小儿产物之间发生了混合。五个错误中有三个导致几乎没有造成伤害的可能性。其他两个错误参考hed病人,但没有造成伤害。 The medication mix-ups involved adult and neonatal phytonadione injectable emulsion, sodium citrate injection and vancomycin-heparin combination injection, adult tetanus-diphtheria-acellular pertussis and infant diphtheria-tetanus-acellular pertussis (DTaP) vaccines, Haemophilus B and DTaP vaccines, and cisatracurium和Vecuronium。每个错误都暴露了新生儿药物存储,标签,交付,知识和管理文件的弱点。通过协作方法解决了系统问题的解决,并涉及重组用于存储新生儿药物的搁架;对注射器几乎相同的产品使用不同颜色的标签方案;实施对婴儿疫苗订购,存储,分配和文档系统的更改;并建立了药房技术员自动化柜柜 - 柜子的集中和分散的药剂师审查ng活动。
结论: 为新生儿和成年患者提供服务的机构,经历了五例药物治疗案例,以相似或像声音相似的药物相似。系统内的多学科协作帮助药房识别,解决和预防与药物存储,标签,交付,知识和管理文档有关的错误。